Krzywica – czym jest? Objawy, leczenie i zapobieganie krzywicy u dzieci i dorosłych

Krzywica niedoborowa jest chorobą, która dotyka dzieci. Polega na zaburzeniu mineralizacji kości, co skutkuje powstaniem deformacji kostnych. Związana jest z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforowej, których powodem najczęściej jest niedobór witaminy D. Krzywica może mieć poważne objawy, a nieleczona lub leczona nieodpowiednio może prowadzić do powikłań ze strony układu kostnego. W profilaktyce i leczeniu krzywicy bardzo ważne jest uzupełnienie niedoborów witaminy D₃. Co to jest krzywica? Poznaj objawy i przyczyny krzywicy. Dowiedz się również, jak powinny wyglądać zapobieganie krzywicy.

1. Krzywica – objawy u dzieci
2. Krzywica klatki piersiowej
3. Krzywica nóg
4. Krzywica – przyczyny
5. Skutki nieleczonej krzywicy
6. Leczenie
7. Zapobieganie i profilaktyka

Krzywica – co to jest?

Krzywica to choroba ogólnoustrojowa wieku dziecięcego, która polega na nieprawidłowej mineralizacji kości. Bezpośrednią przyczyną krzywicy jest niedobór ważnych składników odżywczych – przede wszystkim witaminy D₃ i wapnia, ale także fosforanów. Kości, które mają nieprawidłowy skład mineralny, stają się delikatne i rozmiękczone. Fizycznym skutkiem tego są liczne deformacje układu kostnego oraz jego podatność na złamania¹.

Źródła historyczne wskazują, że o krzywicy wiadomo już od tysiącleci. Średniowieczne opisy objawów choroby pochodzą z XV wieku, ale liczne odnalezione manuskrypty pozwalają sądzić, że krzywica u dzieci była przedmiotem badań już w starożytności. Apogeum tej choroby przypadło jednak na XIX-wieczną Anglię i niektóre kraje Europy Północnej. Niewielkie nasłonecznienie spowodowane czynnikami geograficznymi oraz zanieczyszczeniami przemysłowymi spowodowały, że krzywica przybierała tam znamiona epidemii.

Bardziej niepokojące jest jednak to, że mimo dzisiejszej wiedzy medycznej i świadomości tego, że witamina D zapobiega krzywicy, objawy u dzieci są rozpoznawane jeszcze w XXI wieku. W pracach naukowych sprzed nieco ponad dekady z niepokojem pisano o występującej nadal krzywicy u niemowląt, a także u starszych dzieci².

Krzywica u dzieci – objawy

Chociaż najbardziej charakterystyczne symptomy krzywicy to te związane z widocznymi deformacjami kości, istnieje także wiele mniej charakterystycznych zaburzeń i dolegliwości, jakimi może objawiać się krzywica u dzieci. Objawy krzywicy u dzieci dzieli się na niespecyficzne oraz dotyczące układu kostnego, a ich występowanie i nasilenie w dużej mierze zależy od wieku pacjenta. Jako pierwsze pojawiają się objawy niespecyficzne, do których należy m.in. silny zapach moczu, wzmożona potliwość, nadpobudliwość, drażliwość czy spowolnienie wzrostu³.

Do ogólnoustrojowych objawów krzywicy możemy również zaliczyć obniżoną odporność na zakażenia, opóźnienie wyrzynania się zębów i podatność uzębienia na próchnicę. Chorobie może również towarzyszyć tężyczka, charakteryzująca się niekontrolowanymi, często bolesnymi skurczami i drżeniem mięśni, będącymi skutkiem zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Jednocześnie warto zaznaczyć, że zdaniem specjalistów, w praktyce klinicznej tężyczka jako objaw krzywicy z niedoboru występuje wyjątkowo rzadko i częściej towarzyszy niedoczynności przytarczyc⁴.

Objawy szkieletowe uwidaczniają się stopniowo, dlatego warto zwracać szczególną uwagę na wymienione wyżej symptomy, które mogą być swoistą zapowiedzią zmian kostnych. Na skutek niedoboru witaminy D dochodzi do sytuacji, w której wchłanianie wapnia w codziennej diecie spada z optymalnych 30-40% do 10-15%. Co więcej, niskie stężenia kalcydiolu 25(OH)D – czyli metabolitu witaminy D – przyczyniają się do zwiększonego wydzielania PTH (hormonu polipeptydowego, który jest odpowiedzialny za regulację gospodarki wapniowo-fosforanowej). Zwiększone wydzielanie tego hormonu prowadzi natomiast do mobilizacji wapnia znajdującego się w kościach, co powoduje zmniejszenie masy kostnej i zmiękczenie kości⁵. Efektem tego właśnie objawy szkieletowe, a wśród nich m.in.⁶:

• rozmiękanie kości rosnących,
• deformacje i wygięcie kończyn (szpotawość, koślawość),
• zniekształcenie kręgosłupa (garb krzywiczy, skoliozy),
• osłabienie siły mięśniowej,
• późne wyrzynanie się zębów.

Zazwyczaj objawy kliniczne krzywicy mają charakter przejściowy, ale zdarza się, że zahamowanie wzrostu i zniekształcenia szkieletowe są trwałe⁷.

Krzywica – przyczyny

Przyczyną krzywicy jest niedobór witaminy D₃, którą organizm może pozyskać poprzez przebywanie na słońcu, z pożywieniem czy też za pomocą leków, takich jak Vigalex. Witamina D₃ wpływa na gospodarkę wapniowo-fosforanową i metabolizm kości. Zbyt niski jej poziom w organizmie zaburza rozwój kośćca od życia płodowego do okresu zakończenia wzrastania szkieletu. Na późniejszych etapach życia niedobór witaminy D₃ może stać się przyczyną rozwoju osteoporozy i osteomalacji⁸.

Wyróżnia się czynniki ryzyka krzywicy zarówno ze strony matki, jak i dziecka. Do grupy czynników dotyczących matki zalicza się m.in. ciemną pigmentację skóry, ograniczoną ekspozycję na słońce oraz dietę ubogą w witaminę D₃ i wapń. W przypadku dzieci niedobór witaminy D₃ także może powodować dieta uboga w witaminę D₃ i wapń oraz ograniczona ekspozycja na słońce, ale też brak suplementacji witaminy D₃ u niemowlęcia oraz przedłużone karmienie piersią bez wprowadzania pokarmów uzupełniających powyżej 6 miesiąca życia⁹.

Krzywica klatki piersiowej

Krzywica klatki piersiowej u dzieci objawia się również deformacjami w klatce piersiowej. Najczęstsze deformacje to¹⁰:

• lejkowata klatka piersiowa – dolna część mostka jest lejkowato zapadnięta, a dolne części żeber przylegają w kierunku kręgosłupa,
• kurza klatka piersiowa – zniekształcony mostek tworzy silne uwypuklenie do przodu na kształt dzioba łodzi.

Krzywica nóg

Krzywica nóg jest częstą odmianą krzywicy u dzieci. Najczęściej dotyka małe dzieci do 2. roku życia. Wyróżnia się dwa rodzaje deformacji: koślawość i szpotawość. Kolana koślawe rozpoznaje się wtedy, gdy przy złączonych i wyprostowanych nogach rozstęp między kostkami przyśrodkowymi goleni wynosi więcej niż 5 cm. Nogi na pierwszy rzut oka przypominają literę X – kolana się stykają, a pomiędzy przyśrodkowymi kostkami jest przerwa¹¹. Przeciwieństwem kolan koślawych są kolana szpotawe. Problem ten cechuje się wygięciem kolan w łuk.

Skutki nieleczonej krzywicy – czy krzywica jest uleczalna?

Czy krzywica u dzieci jest uleczalna? Tak, krzywica jest chorobą wymagającą leczenia, a co więcej, da się ją wyleczyć stosunkowo łatwo, musi zostać jedynie wcześnie zdiagnozowana. Zaniechanie leczenia lub dobór nieodpowiedniej terapii może mieć negatywny wpływ na organizm i prowadzić do licznych powikłań ze strony układu kostnego.

• złamania na skutek zaburzeń mineralizacji kośćca,
• deformacje kostne,
• opóźnienie wzrostu,
• obniżona odporność,
• niedokrwistość.

Dlatego w razie zaobserwowania u dziecka objawów świadczących o krzywicy należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza i podjąć leczenie.

Leczenie krzywicy u dzieci

Podstawą rozpoznania krzywicy jest stwierdzenie objawów klinicznych. Do postawienia jednoznacznej diagnozy trzeba jednak dodatkowo przeprowadzić badania kliniczne i laboratoryjne. Ewentualne wątpliwości rozwiać powinny badania obrazowe. W diagnostyce laboratoryjnej najważniejsza jest ocena gospodarki wapniowo-fosforanowej. Natomiast w diagnostyce obrazowej istotna jest ocena obrysu przynasad kości długich kończyn dolnych – gdy jest poszerzony i zniekształcony może sugerować krzywicę¹².

Gdy lekarz postawi diagnozę, powinno się niezwłocznie wdrożyć leczenie. Leczenie krzywicy polega na uzupełnianiu niedoborów witaminy D₃. Lekarz podczas procesu leczenia dobiera odpowiednią dawkę witaminy. Obowiązują w tym zakresie rekomendacje Zespołu Ekspertów powołanego przez Europejskie Towarzystwo Witaminy D – EVIDAS oraz z inne towarzystwa naukowe i konsultantów krajowych¹³.

Jak stosować produkty z z witaminą D? Wytyczne suplementacji i leczenia witaminą D₃ różnią się w zależności od wieku:

• noworodki donoszone i niemowlęta – 0–6 miesięcy: 400 IU/dobę od pierwszych dni życia niezależnie od sposobu karmienia, 6–12 miesięcy: 400–600 IU/dobę zależnie od dobowej ilości witaminy D przyjętej z pokarmem,
• noworodki urodzone przedwcześnie ≤ 32tygodnia ciąży – niezależnie od sposobu karmienia zalecane jest rozpoczęcie suplementacji w dawce 800 IU/dobę,
• noworodki urodzone przedwcześnie w 33-36 tygodniu ciąży – niezależnie od sposobu karmienia suplementacja powinna być prowadzona w dawce 400 IU/dobę,
• dzieci 1–10 lat – u dzieci zdrowych, które dużo przebywają na słońcu, zazwyczaj nie jest konieczna, ale wciąż zalecana i bezpieczna, w przypadku ograniczonej ekspozycji na słońce zalecana jest suplementacja w dawce 600–1000 IU/dobę (w zależności od masy) oraz podaż witaminy D wraz z dietą,
• młodzież 11–18 lat – podobnie jak u dzieci u zdrowych nastolatków dużo przebywających na słońcu suplementacja nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna, w przeciwnym razie wskazana jest suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę, w zależności od masy ciała i podaż witaminy D razem z dietą.

Przed wdrożeniem suplementacji u dziecka należy skonsultować się w tej sprawie z pediatrą. Zaznaczmy w tym miejscu, że również samo leczenie powinno odbywać się pod kontrolą lekarza z regularnym oznaczaniem poziomu kalcydiolu 25(OH)D w stężeniu krwi dziecka.

Zapobieganie i profilaktyka

Ryzyko wystąpienia krzywicy u dzieci jest tym większe, im mniejsza jest podaż witaminy D₃ oraz wapnia. Zatem, aby zapobiegać krzywicy u dzieci, należy podawać im przede wszystkim witaminę D₃. Witaminę tę podaje się od urodzenia dzieciom, a dawki zmieniają się w zależności od wieku, masy ciała i podaży witaminy D₃ w diecie. Szczegóły dotyczące dawkowania powinien przekazać rodzicowi lekarz.

Na marginesie zaznaczmy, że coraz częściej pojawiają się badania, w których analizuje się niedobór witaminy D u kobiety w ciąży na stan i rozwój płodu dziecka. Badacze w Kanadzie zauważyli na przykład zależność między spożyciem witaminy D przez kobiety w czasie ciąży a masą urodzeniową dziecka¹⁴. W wytycznych dotyczących suplementacji witaminy D z 2023 roku specjaliści zaznaczyli, że kobiety planujące ciążę powinny mieć zagwarantowaną podaż witaminy D i – jeśli to możliwe – regularnie kontrolować stężenie 25(OH)D w surowicy krwi. Po potwierdzeniu ciąży stężenie kalcydiolu powinno natomiast utrzymywać się w granicach stężenia optymalnego >30-50 ng/ml. Jeśli kobieta w ciąży nie ma możliwości systematycznego sprawdzania stężenia 25(OH)D, zalecana jest suplementacja witaminy D w dawce 2000 IU na dobę w okresie ciąży i laktacji¹⁵.

Bardzo ważne jest odpowiednie nasłonecznienie. Jeśli tylko nie ma ku temu żadnych przeciwwskazań, dziecko powinno jak najwięcej przebywać na słońcu. Pod wpływem promieniowania słonecznego w skórze zachodzi synteza witaminy D. Kąpiel słoneczna pozwala uzupełnić pokłady witaminy D pod warunkiem, że część ciała dziecka nie jest zasłonięta ubraniem ani posmarowana kremem z filtrem. Dziecko powinno przebywać na słońcu przez co najmniej 15-30 minut w godzinach między 10.00 a 15.00. Dotyczy to przede wszystkim okresu od kwietnia do września. Położenie geograficzne Polski powoduje, że pokrycie pełnego zapotrzebowania organizmu na witaminę D poprzez syntezę skórną w czasie od października do marca nie jest możliwe. Z tego powodu niezbędna jest wtedy suplementacja.

Lepiej zapobiegać niż leczyć. Dlatego rodzice od pierwszych dni życia dziecka powinni zatroszczyć się o podaż odpowiednich ilości witaminy D. To najprostszy i zarazem najskuteczniejszy sposób, by uniknąć rozwoju krzywicy.

Krzywica u dzieci – podsumowanie

Czy krzywica u dzieci jest uleczalna? W wielu przypadkach – tak. Należy jednak mieć świadomość tego, że nierzadko długotrwałe niedobory witaminy D mogą prowadzić do trwałych zmian zwyrodnieniowych w obrębie układu kostno-szkieletowego. Pamiętajmy też o tym, że sama w sobie krzywica klatki piersiowej czy krzywica nóg u dzieci nie jest niczym przyjemnym i zwiększa ryzyko wystąpienia urazów fizycznych czy ostracyzmu ze strony rówieśników.

Co zatem jest najważniejsze w kontekście krzywicy u dzieci? Leczenie – gdy jest taka konieczność – należy wdrożyć jak najwcześniej, ale jeszcze ważniejsza jest profilaktyka.

Przypisy

1. https://ncez.pzh.gov.pl/choroba-a-dieta/krzywica-jak-dbac-o-zdrowe-kosci-naszych-dzieci/
2. Wagner C. L. Wagner, Greer F. R., Prewencja krzywicy i niedoboru witaminy D u dzieci i młodzieży
3. Michałus I., Krzywica z niedoboru witaminy D, Medycyna Praktyczna, Podręcznik pediatrii, 2021
4. Wagner C. L. Wagner, Greer F. R., Prewencja krzywicy i niedoboru witaminy D u dzieci i młodzieży (komentarz: Sykut-Cegielska J.)
5. Wagner C. L. Wagner, Greer F. R., Prewencja krzywicy i niedoboru witaminy D u dzieci i młodzieży
6. Płudowski P., Thacher T., Zakharova I. i in., Krzywica niedoborowa – aktualne spojrzenie na epidemiologię, leczenie i zapobieganie, Post N Med 2016; XXIX(10): 760.
7. Płudowski P., Thacher T., Zakharova I. i in., Krzywica niedoborowa – aktualne spojrzenie na epidemiologię, leczenie i zapobieganie, Post N Med 2016; XXIX(10): 760.
8. Gadomski A., Skutki niedoboru witaminy D w organizmie człowieka, Nowa Pediatr 2017; 21(1): 34.
9. Sawiec P., Zapobieganie i leczenie krzywicy niedoborowej. Globalne uzgodnione wytyczne European Society for Pediatric Endocrinology, Medycyna Praktyczna, 2016.
10. Szczerbińska M., Wady klatki piersiowej, 2006.
11. Koczwara A., Koślawość kolan i stóp u dzieci, Medycyna Praktyczna, Pediatria, 2016.
12. Wójcik M., Czy do rozpoznania krzywicy wystarczy stwierdzenie objawów klinicznych?, Medycyna Praktyczna, 2015.
13. Rusińska A., Płudowski P., Walczak M. i in., Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r., Postępy neonatologii, 2018, 24(1).
14. Wagner C. L. Wagner, Greer F. R., Prewencja krzywicy i niedoboru witaminy D u dzieci i młodzieży
15. Rusińska A., Płudowski P., Walczak M. i inni, Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r.