Garb krzywiczy – czym jest i jakie są jego przyczyny? Jak wygląda leczenie?

Krzywica to choroba układu szkieletowego występująca zazwyczaj u dzieci. Prowadzić do niej może niedobór witaminy D₃. Objawem krzywicy u dzieci jest zaburzona mineralizacja kości, która może skutkować powstaniem garbu krzywiczego. Najlepszym sposobem jest profilaktyka krzywicy, która obejmuje suplementację witaminą D₃ już od pierwszych dni życia. Z tego powodu krzywica występuje coraz rzadziej w naszej populacji.

1. Witamina D₃ i jej znaczenie dla dzieci
2. Czym jest krzywica?
3. Objawy krzywicy
4. Garb krzywiczy – charakterystyka
5. Garb krzywiczy – leczenie
6. Profilaktyka
7. Witamina D₃ dla niemowlaków a zapobieganie krzywicy
8. Witamina D₃ dla starszych dzieci a zapobieganie krzywicy

Witamina D3 i jej znaczenie dla dzieci

Odpowiedni poziom witaminy D₃ w organizmie dzieci pozwala wzmacniać organizm, w szczególności kości, a tym samym zapobiegać krzywicy. Jednak oprócz wpływu witaminy D na masę kostną i wydzielanie parathormonu (PTH), pełni ona również rolę w regulacji immunologicznej oraz w zapobieganiu alergii i autoimmunizacji, a także zapobieganiu takich chorób jak: cukrzyca, choroby układu krążenia i niektóre nowotwory¹.

Witamina D wpływa na wrodzoną i adaptacyjną odpowiedź immunologiczną. Krótko mówiąc, odporność wrodzona jest pierwszą obroną przed patogenami. Niedobór witaminy D wiąże się ze zwiększoną podatnością na infekcje. Ponadto niedobór witaminy D jest powiązany z wieloma chorobami autoimmunologicznymi, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), toczniem rumieniowatym układowym, cukrzycą typu 1 czy też nieswoistymi zapaleniami jelit2.

Badania wskazują na związek między odpowiednim poziomem witaminy D w organizmie, a zmniejszonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1. Niedobór witaminy D jest również często zauważany w diagnostyce nieswoistych chorób jelit u dzieci. Niedobór wpływa także na zmniejszenie siły mięśni².

Czym jest krzywica?

Co to jest krzywica? Krzywica u dzieci to choroba metaboliczna, która polega na zaburzonej mineralizacji kości. Prowadzi ona do deformacji kości. Przyczyny krzywicy to głównie niedobór wapnia i fosforu, na co wpływ może mieć także niedobór witaminy D₃. Z kolei u dorosłych występuje osteomalacja, zwana krzywicą dorosłych.

Krzywicy można podzielić na 2 główne grupy³:

• fosfopeniczną (z niedoboru fosforu),
• kalcypeniczną (wynikającą z niedoboru wapnia).

Fosfor jest niezbędnym składnikiem strukturalnym mineralizacji kości. Zarówno wapń, jak i fosfor utrzymują funkcjonowanie i zdrowie kości. Krzywica fosfopeniczna wynika w większości przypadków ze zwiększonego wydalania fosforanów przez nerki. Z kolei krzywica wapniowa spowodowana jest niewystarczającą ilością wapnia w organizmie. Najczęściej wynika to z niedoboru witaminy D. W rezultacie zmniejsza się wchłanianie wapnia w jelitach, co z kolei zwiększa wydzielanie parathormonu (PTH) przez przytarczyce. PTH ma na celu zachowanie poziomu wapnia we krwi poprzez aktywację resorpcji kości, zmniejszenie utraty wapnia przez nerki oraz zwiększenie utraty fosforanów przez nerki³.

Objawy krzywicy

Krzywica u dzieci powoduje wystąpienie poważnych deformacji. Objawy krzywicy zazwyczaj są niejednorodne. Można wyróżnić symptomy szkieletowe i pozaszkieletowe. Wiele dzieci, u których krzywica pojawia się we wczesnym dzieciństwie, ma postępujące deformacje nóg, co często związane jest z charakterystycznym chodem kaczkowatym. U dzieci, u których krzywica rozwija się w pierwszym roku życia, zdolność chodzenia jest zazwyczaj opóźniona (>18 miesięcy). Rozwój krzywicy u starszych dzieci (w wieku >3 lat) często skutkuje występowaniem kolan koślawych lub połączeniem kolan szpotawych i koślawych⁴.

Objawy krzywicy u niemowląt to także drgawki, które spowodowane są hipokalcemią. Krzywica u niemowląt może także skutkować rozmiękczeniem kości czaszki, opóźnionym wyrzynaniem zębów czy poszerzeniem nadgarstków. Starsze dzieci z krzywicą mogą skarżyć się na bóle kości i zmęczenie. Niski wzrost może być skutkiem postępujących deformacji nóg⁴. Z kolei deformacje klatki piersiowej obejmują⁴:

• różaniec krzywiczy – poszerzenie połączeń żeber na granicy chrząstki z kością,
• bruzda Harrisona – zagłębienie w dolnej części klatki piersiowej,
• garb krzywiczy – nadmierne wygięcie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

Garb krzywiczy – charakterystyka

Z kolei, jeśli przyjrzymy się zależności między niedoborem cholekalcyferolu, a ryzykiem wystąpienia chorób, możemy zauważyć, że niedobór witaminy D może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia²:

Niedobór witaminy D₃ prowadzi do zmniejszonej mineralizacji kości. Może to skutkować deformacjami kości i stawów, na przykład w okolicy kręgosłupa. Jednym z objawów krzywicy jest garb krzywicy. Jest on spowodowany nadmiernym wygięciem kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, co z kolei spowodowane jest osłabieniem wytrzymałości kości oraz siły mięśniowej²,⁴.

Na szczęście można zapobiegać jego powstawaniu. Profilaktyka krzywicy opiera się na suplementacji witaminy D, a także niekiedy wapnia i fosforu, w zależności od tego, co jest przyczyną krzywicy

Garb krzywiczy – leczenie

W jaki sposób możemy leczyć garb krzywiczy? Podaje się witaminę D₃, aby uzupełnić jej braki w organizmie. Bardzo ważne jest jednak zapobieganie krzywicy, ponieważ jest ona chorobą, której można uniknąć. Diagnoza krzywicy odbywa się na podstawie szczegółowego wywiadu przeprowadzonego przez lekarza, badania fizykalnego, a także badań biochemicznych i radiologicznych⁵.

Dawka witaminy D stosowana w leczeniu krzywicy to minimum 2000 IU/dobę, w zależności od zalecenia lekarza. Leczenie powinno być kontynuowane przez okres 12 tygodni lub dłużej. Dodatkowo zaleca się suplementację wapniem w dawce 500 mg na dobę, niezależnie od wieku i masy ciała⁵.

Profilaktyka

Aby zapobiegać niedoborom witaminy D₃, a w konsekwencji krzywicy wśród dzieci, warto suplementować witaminę D₃ już od pierwszych dni życia. W profilaktyce krzywicy dawki witaminy D zależne są od wieku, diety i ekspozycji na promienie słoneczne. W celu zapobiegania rozwojowi krzywicy w Polsce wszystkim niemowlętom zaleca się suplementację witaminy D począwszy od 1. dnia życia. W przypadku wcześniaków dawka witaminy D może być większa. Latem, kiedy dziecko eksponowane jest na działanie promieni słonecznych, dawkę witaminy D można zmniejszyć⁶.

W przypadku dzieci z grupy ryzyka niedoboru witaminy D konieczne może być zwiększenie dawki, dlatego zawsze należy skonsultować się z lekarzem. Czynniki zwiększające ryzyko to⁶:

• krzywica i deformacje kości,
• zespoły złego trawienia i wchłaniania,
• mukowiscydoza,
• przewlekłe choroby zapalne jelit,
• choroby nerek i wątroby,
• choroby układu endokrynologicznego,
• choroby autoimmunologiczne i inne.

Witamina D₃ dla niemowlaków a zapobieganie krzywicy

W przypadku niemowląt najwygodniejszą formą aplikacji jest Vigalex D₃ w kroplach. Jedna kropla zawiera 400 IU witaminy D₃.

Dawkowanie⁶:

• noworodki i niemowlęta donoszone 0–12. m.ż. – 400 IU na dobę bez względu na sposób karmienia,
• noworodki urodzone przed 32. tygodniem ciąży – 800 IU na dobę,
• noworodki urodzone między 32.–36. tygodniem ciąży – 400 IU na dobę,
• dzieci w wieku 1–10 lat – 600-1000 IU/dobę.

Witamina D₃ dla starszych dzieci a zapobieganie krzywicy

Dzieciom powyżej 6. roku życia można podawać Vigalex Bio⁷ w tabletkach. Posiada on linię podziału, dzięki której można przełamać tabletkę w przypadku problemów z połknięciem. W przypadku dzieci zdrowych, które przebywają na słońcu w okresie od mają do września minimum 15 minut w godzinach od 10:00 do 15:00, bez kremów z filtrem suplementacja nie jest konieczna, jednak jest zdecydowanie zalecana. W okresie jesienno-zimowym synteza słoneczna jest niewystarczająca, dlatego suplementacja jest niezbędna⁶.

Dawkowanie⁶:

• dzieci w wieku 1–10 lat – 600–1000 IU na dobę,
• młodzież w wieku 11–20 lat – 800-2000 IU na dobę.

Bibliografia

1. Pettifor J.M., Thandrayen K., Thatcher T.D., Rickets and vitamin D deficiency in children and adolescents. Vitamin D (Fourth Edition), Volume 2: Health, Disease and Therapeutics 2018, pages 179-201.
2. Fleet J., Shapses S., Vitamin D. In: Present Knowledge in Nutrition (Eleventh Edition), Volume 1: Basic Nutrition and Metabolism. 2020, Pages 93-114.
3. Chanchlani R., Nemer P., Sinha R., et al, An Overview of Rickets in Children. Kidney Int Rep. 2020;5(7):980-990.
4. Carpenter T.O., Shaw N.J., Portale A.A., Ward L.M., Abrams S.A., Pettifor J.M Rickets, Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17101.
5. Płudowski P. i wsp., Krzywica niedoborowa – aktualne spojrzenie na epidemiologię, leczenie i zapobieganie. Postępy Nauk Medycznych 2016; XXIX(10): 760-766.
6. Rusińska A., Płudowski P., Walczak M., et al, Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland-Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies-2018 Update. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:246.